Blood donation form

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📄 ब्लड रिसीविंग / आवेदन फॉर्म

आवेदक का विवरण (Applicant Details)

नाम: *

पिता का नाम: *

मोबाइल नंबर: *

आधार नंबर: *

📍 पता (Address Details)

गाँव/शहर: *

पोस्ट: *

थाना: *

वार्ड नंबर: *

जिला: *

🏥 मरीज का विवरण (Patient Details)

मरीज का नाम: *

अस्पताल का नाम: *

भर्ती स्थान (Ward/ICU): *

बीमारी/समस्या: *

🔗 संपर्क स्रोत (Reference Details)

👉 आप नव भारत फाउंडेशन के संपर्क में किसके द्वारा आए?

नाम: *

मोबाइल नंबर: *

🩸 रक्तदान संबंधित जानकारी

क्या आपने या आपके परिवार में किसी ने पहले रक्तदान किया है?

👉 यदि हाँ, तो कितने लोगों ने ?

क्या आप नव भारत फाउंडेशन के रक्तदान शिविर में रक्तदान करेंगे? *

💰 महत्वपूर्ण नियम एवं शर्तें (Terms & Conditions)

🟧 1. ब्लड लेने पर ₹950 (प्रोसेसिंग शुल्क) देय होगा। 🟧 2. भविष्य में रक्तदान/डोनर देने पर ₹450 वापस। 🟧 3. यह राशि अनाथ एवं जरूरतमंद बच्चों की सहायता में उपयोग होगी। 🟧 4. थैलेसीमिया एवं असहाय मरीजों के लिए निःशुल्क सेवा।

✍️ घोषणा (Declaration)

मैं पुष्टि करता/करती हूँ कि दी गई सभी जानकारी सत्य है और मैं संस्था के नियमों का पालन करूँगा/करूँगी।